通过体制机制改革，让医院与基层医疗机构之间的合作形成利益机制。双方越合作功能定位越清晰，各自的能力越强，实现共赢。
从分级诊疗制度到医联体建设，从医联体再聚焦到紧密型县域医疗卫生共同体，我国优质高效医疗卫生服务体系改革的实施路线越发明晰。县域医共体的核心机制是什么？将如何建？如何评？
在“医学界”主办，国家卫生发展研究中心指导的2019基层卫生健康创新发展大会“紧密型县域医共体建设分论坛”上，国家卫健委卫生发展研究中心医疗卫生服务体系部副主任黄二丹以“紧密型县域医疗卫生共同体建设与评价”为主题，论述了什么是医共体？为什么要建医共体？怎么建医共体？怎么评医共体？
什么是医共体？
如果让每个人都给“医共体”下个定义，相信一百个人眼里会有一百个哈姆雷特。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》国办发〔2017〕32号文件中，当时提出要在全国试点建设四种模式医联体，包括城市的医疗集团、县域组建医疗联合共同体，以及专科联盟和远程医疗。而行业对医联体大都有个浅层的共识，既在城市间组建的称为“医疗集团”，在县域内组建的称为“医共体”。
会上，黄二丹指出四种医联体核心只有一个，就是要通过体制机制改革，让医院与基层医疗机构之间的合作形成利益机制。他解释到：医院与医院之间的合作有市场、有利益机制，不需要改革；医院对基层医疗机构的对口支援和帮扶，传统依靠行政推动，也不需要改革。如何让医院主动与基层医疗机构合作，双赢的合作结果又能促进两方提升能力，形成良性循环，需要体制机制大调整、大改革。
医院与基层医疗卫生机构的这种合作机制在农村叫“医共体”。城市“医疗集团”也应以这种机制为核心，但还需要与专科医院和上级医院开展其它相对松散的协作。因此这个“集团”是集团化的意思，内核还是医院与基层的紧密合作。当“医共体”与“医疗集团”专科能力不足时，就需要开展“专科联盟”和“远程医疗”来做连接能力的“天线”。因此，四种医联体的核心只有一个，“医共体”是最纯粹、最成熟的形式。
为什么要建医共体？
在黄二丹看来，当今所有的基层卫生健康改革都是从新时期卫生健康工作方针出发“以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”
黄二丹认为从新时期卫生健康工作方针来看，非建医共体不可，理由有三个。
首先，以上一次工作方针为参照，新方针是以农村为重点，目前转到向基层为重点，突破城乡二元结构，优化资源配置结构，建立整合型一体化的服务体系，形成分级转诊的有序就医格局。
其次，开展以改革创新为动力，替换了上一次工作方针里面的靠科技与教育，这次把改革放在更加突出的位置。
国家新时代卫生健康工作方针的重大调整，是为了应对人口老龄化和慢病患病率快速增加导致的重大需求挑战。基层医疗能力不足，未来的医疗卫生服务体系将难以实现高质量发展。
“这三个基本原则，要求基层卫生工作方向必须转变。”黄二丹进一步介绍，“所以，2019年工作任务之一就是分级诊疗和体系的重构，构建优质高效的医疗服务体系，核心在于实现分级诊疗。目前医联体里面模式最清楚就是县域医共体。”
怎么建医共体？
紧密型医共体正式大范围试点是在2017年以后，经过两年时间，各地在医共体建设中做出各种尝试，也取得了不错成绩，涌现出了一批典范和排头兵。但别人家的“医共体”模式适合直接拿过来复制吗？
作为长期专注医疗卫生服务体系研究的黄二丹表达了自己的观点：“医共体的模式不可能一刀切，全国不可能一个模式，各地的情况和改革的目的不一样，模式就会不一样。”
各地在试点中，原则上有三个具体要求。一是县级党委、政府重视卫生健康事业发展和医共体建设，具有改革创新精神；二是相关部门协调有力，能够为紧密型医共体建设创造良好的政策环境；三是试点县农村三级医疗卫生服务网络健全，至少有1所二级甲等以上医疗机构可作为医共体牵头机构。
根据各地经济情况、医保运营情况、居民需求等差异，黄二丹总结出了针对我国东部、中部、西部地区相对适用的三种医共体模式：
东部：东部经济发达地区改革目标是满足居民快速增长的个性化健康需求，应探索以乡镇卫生院为核心的医共体模式，做实全科医生签约服务。
中部：中部地区改革目标是防控医保基金风险，应采取以县医院为核心的医共体模式，提升县域内住院率，提升乡镇卫生院基本医疗能力。
西部：西部经济欠发达地区改革的目标是保障基本医疗服务可及性，县域医共体要强化与地市级医院业务合作，通过信息化手段提升基本医疗服务的均质化水平。
如何评价“医共体”？
“紧密型医共体的衡量指标是要求形成责任、管理、服务、利益共同体。责任共同体，首先是政府主导；其次是医共体要有起码的决策权；接着，要开展针对医共体的有效考核。”
黄二丹介绍道，围绕责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体四个维度，可以从政府主导、医共体决策权、医保管理改革等13个方面考察医共体建设工作。但其中最主要的是利益共同体这个指标，主要表现形式包括优化医保支付方式、完善基本公共卫生服务经费考核、改革基层人事薪酬制度等。针对医共体改革试点的效果评价，国家卫健委基层司从形成有序就医格局、提升服务能力、强化资源利用效率三方面，设计了20个客观监测指标，今年年底前可能以文件的形式由多个部委局联合公布。黄二丹建议，地方政府可以在这20个指标的基础上，增加相关指标，形成符合各自改革目标的医共体监测指标体系。
“为什么说医保支付方式改革很重要，因为医院的收入主要来自医保基金，基本公共卫生服务项目经费、财政占比都相对偏低，调整的空间不大，所以利益机制要靠医保去做调节。”采取“按人头总额预算，强化监督考核、结余留用，合理超支分担”的改革思路，有利于医保资金安全和使用效率，有利于优化医疗行为，医保与卫生达成一致意见只是时间问题。
至于业内比较关心的“结余如何留用”的问题，黄二丹给出了中肯的建议：“最让医院管理者放心的做法就是结余计入医院收入，只有院长相信结余留用，才能形成结余并用于调整医疗服务价格。”
“比如，结余给到乡镇卫生院可以用于提高全科医生签约服务费，也可以用于次均门诊费；比如给到县级医院，提高疑难杂症的医疗服务费。通过几轮医院收支结构的调整，来理顺价格和成本的关系。”
黄二丹进一步总结道，调整医疗服务价格就是改革的核心，也是腾笼换鸟的升级版本。第一轮的升级版是取消药品耗材加成，然后提升医疗服务价格；下一步是整体调整医院的行为，通过价格改革给予医疗服务合理的支付。
“医共体改革没有国际经验、没有成熟理论，因不同区域的改革基础和目标差异大，只能依靠试点总结经验，探索中国特色的改革路径。”黄二丹研究员表示。